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学前特需儿童生活自理游戏评估量表
基础信息 | 内容 |
儿童姓名 | 小苗 |
年龄/班级 | 小二 |
特殊需求类型 | 孤独症谱系障碍 |
评估周期 | 2024年9月 ——2025年1月 |
评估场景 | ☑集体生活自理能力游戏 □小组生活自理能力游戏□个别化生活自理能力游戏 |
评估者 | 张丽娟 |
协同评估者（家长/助学伙伴） | 姚毅 |
评估维度 | 具体指标 | 评分 (1-3 分) | 简要记录 |
进餐能力 | 能独立使用餐具、自主进食 | ☑1 = 完全依赖□2 = 需协助 □3 = 独立完成 | 无法自主握勺、持筷，需他人喂食 |
穿衣能力 | 能自主穿脱衣物、整理服饰 | ☑1 = 完全依赖□2 = 需协助 □3 = 独立完成 | 穿脱衣物需他人全程帮助，无自主整理意识 |
洗漱能力 | 能自主洗手、刷牙等基础洗漱 | □1 = 完全依赖☑2 = 需协助 □3 = 独立完成 | 洗手时不会搓揉关键部位 |
如厕能力 | 能自主如厕、整理衣物 | ☑1 = 完全依赖□2 = 需协助 □3 = 独立完成 | 无法自主表达如厕需求，需他人定时提醒 |
安全自护 | 能规避游戏中基础安全风险 | ☑1 = 无安全意识□2 = 需提醒 □3 = 自主规避 | 易碰撞、摔倒，对他人的安全提醒无反应 |
评估说明：
1.1分为最低水平，3分为最高水平，按幼儿游戏中真实表现评分；
2.总分5-15分: 5-8分需重点干预, 9-12分需适度支持, 13-15分发展良好;
3.简要记录栏可填写典型表现 (如“能独立用勺子吃饭，不洒漏”)。